Хирургия кисти
в Москве

Болезнь Дюпюитрена (Контрактура Дюпюитрена) представляет собой прогрессирующее заболевание, которое поражает ткань, расположенную под кожей (ладонный апоневроз), в результате ткань укорачиваться и утолщаться. Это утолщение возникает на ладони и может распространяться на пальцы, формируя узелки и тяжи, приводя к сгибанию пальцев, что значительно нарушает функцию кисти.

Причина контрактуры Дюпюитрена неизвестна.

Проблема чаще встречается у мужчин, старше 40 лет, Северного Европейского происхождения. У мужчин встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, у женщин заболевание носит более злокачественный характер. Заболеванию характерен аутосомно- доминантный тип наследования.

Факторы риска
-Положительный семейный анамнез.
-Курение. (Как сообщается, в три раза чаще встречается у курильщиков.)
-Алкоголь сверх меры (но большинство заболевших не имеют алкогольной зависимости).
-Сахарный диабет. ( У одного из пяти человек с диабетом развивается контрактура Дюпюитрена, хотя и в менее тяжелой форме. Заболевание одинаково часто встречается у 1 и 2 типов диабета, но развивается в более молодом возрасте у людей с сахарным диабетом 1 типа.)
-Профессиональная травматизация кистей (вибрация, тяжелый физический труд)
-Повышенный уровень липидов.
-Эпилепсия/противосудорожные препараты.

Клиническая картина:
Чаще всего, поражается IV, затем V, а затем III пальцы.
Заболевание носит двусторонний характер (45%). При одностороннем поражении более часто поражается правая кисть.
Заболевание начинается с утолщение кожи по ладонной поверхности кисти и подлежащей подкожной клетчатки, с потерей подвижности кожи, затем формируется узелок.
После узелка формируется тяж (линейное утолщение, которое может напоминать сухожилие), который начинает сокращаться в течение нескольких месяцев или лет. Сокращение тяжа тянет пястно-фаланговые (ПФС) и проксимальные межфаланговые (ПМС) суставы и приводит к прогрессирующей сгибательной деформации пальцев.
Деформация может влиять на активность в повседневной жизни и профессиональной деятельности.
Пациенты испытывают затруднение при мытье рук, одевании перчаток, рукопожатии.

Диагностика:
Диагноз ставиться на основании клинической картины, наличии факторов риска.

Лечение:
В начальной стадии, особенно если сохранена функция необходимо только наблюдение.
Наличие узелка не означает, что требуется лечение или что болезнь будет прогрессировать.


Консервативное лечение:
Вариантами консервативного лечения являются: физиотерапия, инъекции коллагеназы Клостридии histolyticum (Xiapex®) и лучевая терапия, особенно в начале заболевания. Эффективность инъекций коллагеназы на ранней стадии контрактуры Дюпюитрена по - видимому, эквивалентна операции; однако, высокая частота рецидива 47% за пять лет.

Хирургическое лечение:
Хирургическое лечение, как правило, рассматривается, когда контрактура в ПФС (пястно- фаланговый сустав) составляет 30-45° и не они могут быть выпрямлены, или в проксимальных межфаланговых суставах 10-20°
Специалист по хирургии кисти выбирает наиболее подходящий метод хирургического лечения основываясь на стадии и характера заболевания. Целью лечения является улучшение подвижности и функции пальцев, но не всегда полная коррекция бывает возможна.

Выделяют следующие варианты лечения:
Закрытая фасциотомия (подкожная игольчатая фасциотомия или игольчатая апонеротомия).
- Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии.
- Закрытая фасциотомия, дает хорошие краткосрочные результаты, однако частота рецидива составляет 50 % в период от 3 до 5 лет.
- Данный вид операции подходит для пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которым противопоказаны более объемные операции.
- Повреждения пальцевых нервов, сухожилий и инфекция являются основными осложнениями, с частотой осложнений 1% или меньше.

Фасциоэктомия
Может быть сегментарной тяж удаляется частично), региональной ( удаляется весь тяж) или дермофасциоэктомия ( удалется тяж и измененная над ним кожа с последующей кожной пластикой). Региональная фасциоэктомия является наиболее распространенной процедурой проводимой для контрактуры Дюпюитрена.
Процедура обычно проводится под местной или проводниковой анестезией.
Шинирование, физиотерапия кисти и пальцев необходимы после операции.

Молоткообразный палец-это деформация пальца, когда кончик пальца согнут в сторону ладони и не может разогнуться.

Обычно причиной является травма кончика пальца, в результате которой происходит насильное сгибание кончика пальца, в результате чего разрывается сухожилие разгибателя пальца. Сила удара может даже оторвать участок кости вместе с сухожилием. Это состояние иногда называют бейсбольный палец.

Клиническая картина:
Основной жалобой является отсутствие активного разгибания кончика пальца. Палец может быть болезненным, отекшим, возможен кровоподтек или подногтевая гематома особенно при переломе.

Диагностика:
Диагноз ставиться на основании клинической картины и данных рентгеновского обследования

Лечение:
Консервативное лечение заключается в наложении шины, которую носят в течение 6-8 недель, в положении переразгибания кончика пальца. Ее следует носить все время, днем и ночью.

Хирургическое лечение показано когда травма сопровождается отрывом большого костного фрагмента. В этих случаях для фиксации применяют спицы, или даже небольшие винты. Хирургическое лечение проводят тогда когда консервативное лечение не эффективно в восстановлении адекватного разгибания пальца. Хирургическое лечение может включать в себя вмешательство на сухожилии разгибателе (в застарелых случаях).

В обоих случаях консервативного или оперативного лечения через 6-8 недель требуется лечебная физкультура с целью восстановления движений в дистальном межфаланговом суставе поврежденного пальца.

Ганглии встречаются очень часто на кисти и запястье, они расположены рядом с суставами или сухожилиями.
Наиболее распространенные места на тыльной поверхности запястья, на ладонной поверхности запястья, у основания пальца на ладонной поверхности или в области дистального отдела пальца по тыльной поверхности.
Ганглий часто напоминает водяной шар на ножке и наполнен прозрачной жидкостью или гелем.

Причина их неизвестна, хотя они могут образовываться в области сустава или сухожилия в результате нагрузок.
Они встречаются у больных всех возрастов.
Ганглии (гигромы) могут меняться в размерах и даже полностью исчезнуть, и они могут быть болезненными или безболезненными. Они не являются злокачественными и не будет распространяться на другие области.

Клиническая картина:
Пациент обычно обращает внимание на наличие образования и его внешний вид.
Ганглии обычно овальной или круглой формы, размеры их варьируют, они могут быть мягким или очень твердым. Ганглии у основания пальцев по ладонной поверхности, как правило, очень твердые.

Диагноз:
Диагноз ставиться на основании клинической картины, из дополнительных методов используют УЗИ, рентгенограммы, МРТ исследование.

Лечение:
Лечение часто консервативное.
Во многих случаях ганглии можно просто наблюдать, особенно если они безболезненны, так как они часто исчезают спонтанно. Если киста становится болезненной, вызывает ограничения активности, доступны несколько вариантов лечения. Использование ортезов и противовоспалительных лекарств, чтобы уменьшить боль.
Пункция ганглия выполняется чтобы удалить жидкость из ганглия.
Пункция – это простая процедура, но рецидивы являются распространенным явлением.

Если нехирургические методы не обеспечивают облегчение или если рецидив, применяются хирургические методы. Операция включает в себя удаление ганглия вместе с частью капсулы сустава или оболочки сухожилия.
В случае ганглия расположенного в области запястья, как традиционные открытые и так артроскопические методы обычно дают хорошие результаты.
Хирургическое лечение обычно успешно, хотя рецидив исключить нельзя.

Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец) - это заболевание, при котором палец блокируется в положении сгибания, реже в положении разгибания. При этом палец сгибается или разгибается с щелчком. Причина щелканья - несоответствие между толщиной сухожилия и шириной канала, в котором оно проходит. Развитие данного заболевания провоцируют повторяющиеся однотипные движения, поэтому люди, чья работа или хобби требует повторяющегося захвата, подвергаются более высокому риску возникновения стенозирующего лигаментита. Это состояние чаще встречается у женщин в возрасте 35 – 50 лет. и у людей страдающих сахарным диабетом.

Симптомы стенозирующего лигаментита включают:
- Тугоподвижность пальцев, особенно по утрам.
- Ощущение щелчка при движении пальца.
- Болезненность или наличие узелка на ладони у основания пораженного пальца.
- Палец фиксируется в согнутом положении, и затем разгибается самостоятельно или разгибается с помощью другой руки.
- Палец блокируется в согнутом положении, разогнуть его не возможно.

В заболевание вовлекаются любые пальцы. Одновременно может быть затронуто несколько пальцев, причем на обеих кистях. Щелканье обычно более выражено утром, при крепком захвате предмета или при разгибании пальца.
Сухожилия расположены в каналах, стенки которых укреплены связками и покрыты оболочками. Щелкающий палец возникает, когда сухожильная оболочка в области связки становится раздраженной и воспаленной. Это мешает нормальному скользящему движению сухожилия. Длительное раздражение оболочки сухожилия может привести к образованию рубцов, утолщению и образованию бугорков (узелков) в сухожилии, которые еще больше затрудняют движение сухожилия.

Факторы риска включают в себя:
- Повторяющийся захват. Занятия и хобби, которые связаны с повторяющимся движениями пальцев и длительным захватом, могут увеличить риск возникновения стенозирующего лигаментита.
- Сопутствующие заболевания. Люди, страдающие диабетом или ревматоидным артритом, подвергаются более высокому риску развития стенозирующего лигаментита.
- Пол. Данное заболевание чаще встречается у женщин.

Диагноз устанавливается на основании осмотра, врач оценивает движения пальцев, наличие блока, щелчка, болевых зон. Из дополнительных методов используется ультазвуковое исследование.

Лечение:
Лечение стенозирующего лигаментита варьирует в зависимости от его тяжести и продолжительности.

Консервативное лечение включает:
Применение лекарств. Нестероидные противовоспалительные препараты — могут облегчить боль, и уменьшить отек, сужающий оболочку сухожилия.
Покой. Избегать действий, которые требуют повторного захвата или длительного использования вибрационного ручного оборудования.
Фиксация в шине. Фиксация пораженного пальца в шине на ночь в положении разгибания в течение шести недель. Лечебная физкультура. Выполнение упражнений на растяжение поможет сохранить подвижность в пальце.

Оперативное лечение и другие методы.
Если симптомы выражены или если консервативное лечение не помогло вариантами выбора могут быть:
Инъекция стеройдных препаратов. Инъекция стеройдного препарата рядом или в оболочку сухожилия может уменьшить воспаление и позволить сухожилию скользить свободно. Это наиболее распространенный и эффективный метод лечения.
Для людей с диабетом инъекции стеройдов, как правило, менее эффективны и могут быть противопоказаны.
Чрескожное рассечение. Данная манипуляция выполняется иглой, за счет перемещения иглы и пальца разрушается место сужения, которое блокирует плавное движение сухожилия.

Оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводятся перевязки до снятия швов на 14 сутки. Фиксация в лонгете не выполняется. Движения пораженного пальца начинают сразу после операции с учетом болевого синдрома и отека.

Болезнь де - Кервена (Тендовагинит де - Кервена) – это заболевание, связанное с воспалением сухожилий, контролирующих движения большого пальца и покрывающих их сухожильных оболочек.

Симптомы:
- Боль и отек в области лучезапястного сустава на стороне большого пальца.
- Боль усиливающаясь при захвате или вращении запястья, при выполнении движений с участием большого пальца.
- Нарушение плавного движения большого пальца.

Причины.
Заболевание обычно развивается постепенно. Считается, что болезнь де- Кервена возникает вследствие постоянной повышенной нагрузки на кисть, нередко – в связи с выполнением профессиональных обязанностей. К другим причинам относятся травмы и системные заболевания (ревматоидный артрит).

Фактор риска:
Факторы риска развития болезни де Кервена включают:
- Возраст от 30 до 50 лет.
- Пол. Это заболевание чаще встречается у женщин.
- Беременность. Заболевание связано с беременностью.
- Уход за ребенком. Повторные поднятия ребенка, включающие использование больших пальцев как рычаг может также являться условием возникновения заболевания.
- Работа или хобби, которые включают повторяющиеся движения кистей и запястий могут способствовать развитию болезни де - Кервена.

Диагноз:
Устанавливается на основании опроса, осмотра, наличия боли, ограничения движений и нарушения способности удерживать предметы с помощью большого пальца. Из дополнительных методов используется ультразвуковое исследование.

Лечение:
Лечение болезни де -Кервена направлено на уменьшение воспаления, сохранение движения в большом пальце и предотвращение рецидива.
Если болезнь де -Кервена начинается во время беременности, симптомы, скорее всего, закончатся в конце беременности или кормления грудью.

Консервативное лечение болезни де - Кервена включает:
- Фиксацию большого пальца и запястья, удерживая их с помощью шины, чтобы обеспечить покой сухожилиям.
- Исключить повторяющиеся движения большим пальцем, насколько это возможно.
- Исключить щипковый схват большим пальцем при перемещении запястья из стороны в сторону.
- Физиотерапия, лечебная физкультура.
- Нестеройдные противовоспалительные препараты помогут уменьшить боль и отек.
- При сохранении симптомов выполняют инъекцию кортикостеройдных препаратов, данный метод является эффективным и позволяет полностью восстановиться в большинстве случаев.

Оперативное лечение:
При неэффективности консервативного лечения выполняется операция. В послеоперационном периоде требуется фиксация большого пальца, запястья в гипсовой лонгете, перевязки, физиотерапия, лечебная физкультура.